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• Degenerative Veränderungen der Sehnen

Tendovaginitis stenosans (TVS)
(Schnapp-Finger, Schnellender Finger, Trigger-Finger oder Daumen)

Konservative und operativer Behandlung

Beschreibung:
Steifigkeit des Daumens oder der dreigliedrigen Finger besonders morgens, Schnappen oder Schnellen bei Beugung und Streckung. In ausgeprägten Fällen komplette Stenose. Oft starke Bewegungs- und Druckschmerzen in Höhe der Fingergrundgelenke.

Ursache: 
Die Beugesehnen bleiben bei Beugung und Streckung in den Sehnenscheiden der Finger (Ringbänder A 1 bis A 5 am dreigliedrigen Finger und A 1 und A 2 am Daumen), die die Sehnen fest umschließen und führen (Abb. 2), hängen (Bayat et al. 2002, Moutet 2003).

Unterschiedliche Gründe: Am häufigsten knotige Auftreibung der Beugesehne und Verdickung des ersten Ringbands = ideopatische Tendovaginitis (Sampson et al. 1991), seltener Anschwellung des Sehnengleitgewebes (Synovialis) z.B. bei rheumatischer Erkrankung. Kleine Einrisse oder Verletzungen der Sehnen nach einem Trauma. Äthiologie bei der idiopathischen TVS unbekannt. Die Anschwellung der einzelnen Sehnenfasern (Abb. 1) führt zu einer knotigen Auftreibung des gesamten Sehnenabschnitts (Hueston und Wilson 1972)

Eine Abhängigkeit mit bestimmten manuellen Tätigkeiten konnte nachgewiesen werden (Gorsche et al. 1998)
Kombination mit anderen Erkrankungen: Diabetes mellitus, Karpaltunnelsyndrom (Chammas et al. 1995).
Bei Säuglingen und Kleinkindern hauptsächlich Daumen betroffen, meist fixierte Beugestellung des Endglieds = Pollex flexus congenitus, falsche Bezeichnung, da nicht angeboren sondern erst einige Wochen oder Monate nach der Geburt entstanden (Slakey und Hennrikus 1996, Steenwerckx et al. 1996, Moon et al. 2001). Auch hier Stenose durch knotige Auftreibung der Beugesehne (Buchman et al. 1999)

Alter, Geschlecht:
Altersgipfel 50. - 60. Lebensjahr
Männer : Frauen = 1 : 6
Häufigkeit: Daumen>, Ringfinger>, Mittelfinger>, Zeigefinger (Sungpat et al. 1999).
Bei Säuglingen und Kleinkindern fast ausschließlich Bewegungseinschränkung des Daumenendglieds, seltener der dreigliedrige Finger (Rodgers und Waters 1994).

Lokalisation:
Bei der ideopatischen TVS knotige Auftreibung der oberflächlichen Beugesehne vor dem 1. Ringband (A 1). 
Oft mehrere Finger betroffen. Sehr selten Knoten auch weiter distal mit Stenose am Ringband A 2 oder A 3.
Bei rheumatischer Erkrankung unterschiedlich starke Anschwellung der Synovialis: von kleinen, lokalisierten Knoten bis zum Befall im gesamten Beugesehnenverlauf vom Mittelglied über die Hohlhand bis zum Unterarm.
Andere Ursachen mit unterschiedlichen Lokalisationen.
DD: Gelenkblockierung (Marck 1987)

Symptome:
Zunächst Steifigkeit der Finger besonders morgens, dann Schnappen und sogar Bewegungseinschränkung meist der Beugung, seltener der Streckung. Knoten in der Beugesehne oder längerstreckige Verdickung des 1. Ringbandes gut tastbar. Schnappen ist gelegentlich schmerzlos, meist jedoch Schmerzen über dem Kopf des Mittelhandknochens bei Bewegung des Fingers, teilweise ausstrahlend bis ins Mittelgelenk. Druckschmerz über Knoten.

Technische Untersuchung:
Röntgen im Allgemeinen nicht nötig, das klinische Bild ist eindeutig (Katzman et al. 1999).
Sonographie: Bei unklarem Befund. Gute Darstellung der Sehnen und der umgebenden Strukturen mit hochauflösenden Geräten (Kovacs und Bodner 2002).
Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie = MRT): 
Zum Ausschluß anderer Bewegungseinschränkungen, z.B. Tumoren und Entzündungen.

Behandlung:
Konservativ: Ruhigstellung des Fingers bzw. des Endgelenks in Schiene für durchschnittlich 6 Wochen: in ca. 2/3 der Fälle erfolgreich, abhängig von der Dauer bzw. dem Ausmaß der Erkrankung (Patel und Bassini 1992, Bain und Wallwork 1999,Rodgers et al. 1999)
Injektion: Bessere Ergebnisse durch Infiltration eines Depot-Kortikoids (z.B. Triamcinolon) an oder in die Sehnenscheide (Newport et al. 1990, Anderson und Kaye 1991, Patel und Bassini 1992, Panayotopoulos et al. 1992, Taras et al. 1998).

Operativ: Perkutane Durchtrennung des ersten Ringbands mit einer Injektionskanüle oder speziellem Instrument. Gute Ergebnisse, Gefahr aber der unvollständigen Durchtrennung oder der Sehnen- oder Nervenverletzung (Eastwood et al. 1992, Dunn und Pess 1999, Maneerit et al. 2003, Park et al 2004).
Offene Ringband-Durchtrennung: Über eine Quer- oder Längsinzision wird das Ringband A 1 dargestellt und durchtrennt.

Betäubung: Leitungsanästhesie im Handgelenksbereich ausreichend. Ggf. auch Plexusanästhesie. Bei perkutaner Durchtrennung ist örtliche Infiltration ausreichend.

perkutane Durchtrennung: Ertasten des Ringbands und des Sehnenverlaufs. Einstechen einer Kanüle bis in die Beugesehne (ca. 18 Gauge) zwischen Hohlhandfalte und Beugefalte des Grundgelenks im Übergang proximales / mittleres Drittel. Zurückziehen der Kanüle, bis sich die Spitze nur noch im Ringband befindet. Die Spitze ist so ausgerichtet, dass die schneidende Öffnung im Längsverlauf der Sehne liegt. Durch Vor- und Rückbewegung der Nadel wird das Ringband durchtrennt (Abb. 7). Nach Entfernung der Nadel muss der Patient aktiv beugen und Strecken. Bei einer Behinderung ggf. erneute Punktion und Durchtrennung der restlichen Bandanteile. Augrund des Sehnenverlaufs ist die perkutane Durchtrennung am Daumen, Zeige- und Kleinfinger etwas schwieriger. (Wilhelmi et al. 2003)
offene Durchtrennung: Entweder ca. 1 cm lange, quere Inzision in der Hohlhandfalte oder Längsinzision zwischen Hohlhand- und Grundgelenksfalte (Nowinski und Bamberger 2001). Darstellung des Ringbands, das unter Sicht vollständig durchtrennt wird. Bei evtl. etwas weiter distal liegendem Knoten kann auch der Rand des Ringbands A 2 mit eingeschnitten werden. Die Sehnen werden inspiziert, angeschwollenes Synovialgewebe wird entfernt. Durch (aktives) Beugen und Strecken wird das freie Gleiten der Beugesehnen kontrolliert (Abb. 8).

Nachbehandlung:
Keine Ruhigstellung, die Finger sollen sofort bewegt werden. Nach Operation Fädenentfernung nach 10 Tagen. 

Prognose: 
Kortikoidinfiltration: Besserung der Beschwerden nach ca. 2 bis 5 Tagen. Nach Newport et al. 1990 Besserung nach der ersten Injektion 49%, nach der zweiten weitere 23%, nach der dritten nochmals 5% . Rezidivrate nach van Ijsseldijk et al. 1998 ca. 33% nach 1 Jahr, dann weitere Injektion möglich. 

Operation: Freilegung der Sehnen bei Rezidiven oder ausgeprägten Stenosen (Benson und Ptaszek 1997). Erfolg nach Turowski et al. 1997 97%, 3% Rezidive. Postoperativ oft noch längere Zeit Schmerzen im Stenosebereich besonders bei Streckung des Mittel- und Ringfingers, Druckschmerz.

Ergebnisse bei Patienten mit Diabetes mellitus schlechter Stahl et al. 1997)


1. normale Sehnenfasern



2. Ringbänder mit den beiden Beugesehnen der dreigliedrigen Fingern (a) und am Daumen mit Flex. pollicis longus-Sehne (b)


3. Beugesehnen mit Knoten vor dem ersten Ringband




4. Sehnenknoten bei Streckung und Beugung des Fingers.


6. Offene Durchtrennung des ersten Ringbands


7. Technik der perkutanen Ringbandspaltung